Conformément aux recommandations du guide technique HEARTS, le comité a adapté ses recommandations pour élaborer les algorithmes qu’il propose pour le diagnostic (figure 2) et le traitement (figure 3) de l’HTA en soins de première ligne au Canada8. Les protocoles normalisés contribuent efficacement à l’amélioration de la maîtrise de la PA à l’échelle de la population. Une récente méta-analyse d’ECR a montré qu’en moyenne, les protocoles de traitement normalisés réduisent la PAS de 6,7 mm Hg (IC à 95 % 3,7–9,8) et la PAD de 2,6 mm Hg (IC à 95 % 1,2–4,1), comparativement aux soins usuels101. S’ils sont largement adoptés, des algorithmes précis peuvent réduire les coûts liés aux médicaments grâce aux achats groupés, en plus de rendre l’enseignement normalisé et le partage des tâches plus efficaces et moins coûteux11.
Mise en œuvre
Figure 2 :
Algorithme proposé pour le diagnostic de l’HTA en soins de première ligne. Remarque : HTA = hypertension artérielle, MAPA = monitorage ambulatoire de la PA; PA = pression artérielle. *Faire un suivi de la PA sur une base annuelle ou lorsque l’occasion se présente. Si l’on soupçonne une HTA masquée, mesurer la PA hors cabinet. †Si cette mesure est impossible ou indisponible, répéter la mesure de la PA en cabinet lors d’une visite ultérieure. ‡Utiliser un dispositif de mesure validé ou recommandé par Hypertension Canada pour mesurer la PA à domicile. §Poursuivre la surveillance de la PA sur une base annuelle ou lorsque l’occasion se présente.
Figure 3 :
Algorithme proposé pour le traitement de l’HTA en soins de première ligne (non destiné aux enfants ou à la grossesse). Remarque : DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé; HCTZ = hydrochlorothiazide, HTA = hypertension artérielle, MCV = maladie cardiovasculaire; PA = pression artérielle; PAS = pression artérielle systolique. *Les affections et états associés à un risque élevé de MCV sont : la MCV établie (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, maladie vasculaire cérébrale, maladie artérielle périphérique), le diabète mellitus de type 1 ou 2, la maladie rénale chronique (DFGe < 60 mL/min/1,73 m2 ou albuminurie ≥ 3 mg/mmol), un score de Framingham pour la prédiction du risque sur 10 ans ≥ 20 %62 et un âge ≥ 75 ans. †Une association en monocomprimé est préférable si elle est offerte et couverte. Sinon, 2 comprimés distincts peuvent être utilisés, en privilégiant un diurétique de type thiazidique à longue durée d’action plutôt qu’un diurétique thiazidique. En cas de risque élevé d’hypotension symptomatique, un traitement initial avec un seul agent est raisonnable. Il faut éviter ou cesser les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II chez toute personne enceinte ou souhaitant le devenir. ‡Voir le tableau 3 pour les associations en monocomprimé actuellement offertes au Canada. §Comprend : aggravation soudaine et inexpliquée de l’HTA, hypokaliémie, nodule surrénalien, souffle abdominal, lésion rénale aiguë après le traitement de l’HTA, HTA grave ou maligne, HTA chez une personne jeune et HTA résistante.
Les critères retenus pour la sélection des médicaments recommandés dans l’algorithme thérapeutique comprenaient l’efficacité, la tolérabilité, le coût, la couverture, la disponibilité, la protection contre d’éventuelles pénuries et la possibilité de fractionner les comprimés (voir l’annexe 2). En fonction de ces critères, nous avons choisi un comprimé associant de l’irbésartan et de l’hydrochlorothiazide comme traitement initial de première intention pour le moment; nous reconsidérerons périodiquement ce choix en fonction de la disponibilité du médicament et de la publication de nouvelles données indiquant des options plus économiques. Le tableau 3 présente les associations en monocomprimé actuellement offertes au Canada et considérées comme des solutions de rechange acceptables.
Tableau 3 :
| Association en monocomprimé | Coût pour 30 jours de l’association en monocomprimé ($ CA) | Coût pour 30 jours de l’équivalent en médicaments séparés ($ CA)* |
|---|---|---|
| ARA + diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique | ||
| Irbésartan–hydrochlorothiazide | 6,55 | 7,31 |
| Telmisartan–hydrochlorothiazide | 6,29 | 6,95 |
| Olmésartan–hydrochlorothiazide | 8,12 | 8,76 |
| Candésartan–hydrochlorothiazide | 7,33 | 7,25 |
| IECA + diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique | ||
| Lisinopril–hydrochlorothiazide | 7,51 | 6,31 |
| Périndopril–indapamide | 8,58 | 12,04 |
| ARA + BCC dihydropyridiniques à longue durée d’action | ||
| Telmisartan–amlodipine | 16,42 | 12,47 |
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Remarque : ARA = antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, BCC = bloquant des canaux calciques, IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
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↵* Sources pour le coût des médicaments : https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr, https://www.formulary.health.gov.on.ca/formulary/ et https://pharmacareformularysearch.gov.bc.ca/ (consultées le 5 févr. 2025).
Associations de médicaments antihypertenseurs en monocomprimé offerts au Canada et comparaison de leur coût avec leurs équivalents en médicaments individuels
Fait important à souligner, le coût de la plupart des associations en monocomprimé est généralement inférieur à celui des composants administrés séparément. Notons que les seuils de PA adoptés ici tant pour définir l’HTA que pour fixer les cibles thérapeutiques sont plus bas que ceux des recommandations précédentes d’Hypertension Canada, de sorte qu’un plus grand nombre de personnes recevront un diagnostic d’HTA, ce qui peut avoir des conséquences non négligeables pour elles (p. ex., stigmatisation, assurances)31. Toutefois, le comité estime que les données probantes actuelles corroborent fortement la pertinence de l’adoption de seuils plus bas pour favoriser la détection et l’intervention précoces de l’HTA, ce qui se traduira à long terme par une réduction des complications cardiovasculaires à l’échelle de la population.
Le guide technique HEARTS s’accompagne d’une stratégie de mise en œuvre éprouvée pour mobiliser les soins de première ligne et optimiser l’adoption des recommandations, stratégie que nous utiliserons à cette fin au Canada8. Elle repose sur une mobilisation active des centres de soins de première ligne et sur la préparation d’outils de transfert des connaissances pour accompagner les prestataires de soins de santé et la patientèle. Ces outils comprennent notamment un outil de soutien de la patientèle téléchargeable, qui pourra ainsi être rendu largement disponible pour l’afficher dans les milieux de soins de première ligne et le remettre à la patientèle en tant que document d’enseignement (voir l’annexe 4, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241770/tab-related-content). L’annexe 5, accessible à la même adresse, présente d’autres ressources en ligne gratuites destinées aux prestataires de soins et à la patientèle.
Hypertension Canada diffusera le contenu du guide de pratique clinique et les outils pour le mettre en œuvre en temps opportun sur son site Web (https://hypertension.ca), dans son réseau, sur les médias sociaux, dans ses balados, ainsi que lors des congrès nationaux portant sur les soins de première ligne. Nous pourrons suivre la mise en œuvre de ce guide par les téléchargements de l’outil de soutien à la patientèle, le nombre de consultations du guide sur le site Web et l’évolution des taux de traitement et de maîtrise de l’HTA, taux qu’Hypertension Canada a l’habitude de documenter à partir des données de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé5.
Hypertension Canada mettra à jour le présent guide de pratique clinique à mesure que de nouvelles données pertinentes pour le diagnostic et le traitement de l’HTA seront publiées, ou que de nouvelles associations hypertensives en monocomprimé économiques seront offertes au Canada.