Hypertension résistante
- Les patients atteints d’hypertension résistante doivent être orientés vers des professionnels de la santé spécialisés dans le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension.
Les patients atteints d’hypertension persistante malgré l’utilisation de > 3 médicaments abaissant la PA à des doses optimales (définies comme une hypertension résistante) présentent un risque élevé d’événements cardiovasculaires indésirables.
L’évaluation de l’hypertension résistante comprend l’élimination de l’hypertension résistante apparente en utilisant une mesure de la pression artérielle ambulatoire et/ou une mesure de la pression artérielle ambulatoire précise et en effectuant une évaluation détaillée de l’observance (qui est un facteur de risque courant d’hypertension résistante apparente; Tableau 10). Si l’hypertension résistante est confirmée, on peut envisager de s’adresser à un spécialiste de l’hypertension. En raison du risque cardiovasculaire plus élevé et de la probabilité accrue que les patients atteints d’hypertension résistante présentent des causes secondaires d’hypertension, des examens spécialisés pourraient être justifiés.
Habituellement, une association d’inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone, un BCC, et un diurétique sont utilisés pour s’assurer que différents mécanismes d’augmentation de la PA sont bloqués.78 Bien que des données probantes de grade A soient disponibles pour appuyer la double association d’inhibiteur ECA et de BCC de l’essai Avoiding Car-diovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)79, un traitement diurétique supplémentaire, pour traiter l’expansion du volume intravasculaire comme une cause d’hypertension résistante, repose sur l’opinion d’experts.80,81 Garg et al.82 ont signalé une amélioration de la maîtrise de la PA avec une association d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, du BCC et d’un diurétique. Cependant, aucun résultat cardiovasculaire n’a été envisagé.
Plusieurs examens systématiques des essais cliniques appuient l’introduction de la spironolactone (comparativement à d’autres agents antihypertenseurs) comme quatrième agent pour réduire la PA83-86. Cependant, aucun des essais ne rapporte les résultats cardiovasculaires ou la mortalité. Les données d’essais cliniques montrent également que la doxazosine, le bisoprolol et la clonidine réduisent la PA plus qu’un placebo86. De plus, dans l’essai Prevention and Treatment of Hypertension with Algorithm-based Therapy-2 (PATHWAY-2), il a été démontré que l’amiloride réduisait la PA d’une manière similaire à la spironolactone87. Il existe également un petit essai qui a montré que l’éplérénone réduisait la PA dans cette population par rapport au placebo88. Les stratégies thérapeutiques contre l’hypertension résistante sont présentées au tableau 11.
Recommandations
- Nous recommandons que les patients atteints d’hypertension résistante, définie comme une PA supérieure à la valeur cible malgré l’administration de 3 médicaments abaissant la PA à des niveaux optimaux, de préférence incluant un diurétique, soient orientés vers un professionnel de la santé spécialisé dans la prise en charge de l’hypertension pour le diagnostic (tableau 10) et l’administration thérapeutique (tableau 11) (grade D; nouvelle recommandation).
Hypertension rénale/rénovasculaire
Nouvelles recommandations pour 2020
- Lors de l’étude de l’hypertension rénovasculaire, envisagez soigneusement la fonction rénale.
Pour les patients dont la fonction rénale est gravement réduite (DFGe < 30 mL/min/1,73 m2), le test diagnostique préféré pour le dépistage de la sténose artérielle rénale doit être envisagé au cas par cas et en consultation avec un néphrologue. L’angiographie par résonance magnétique avec des agents de contraste à base de gadolinium n’est pas universellement recommandée dans cette population de patients, et d’autres tests diagnostiques (p. ex., imagerie par résonance magnétique non améliorée, tomodensitométrie, échographie, scintigraphie, etc.) doivent être envisagés en premier. Bien que l’angiographie conventionnelle soit associée à un risque accru de néphropathie induite par un agent de contraste, cette complication peut être réversible et la procédure elle-même pourrait offrir la possibilité d’une intervention (c.-à-d., angioplastie rénale et/ou endoprothèse) si la sténose de l’artère rénale est confirmée.