Choix de traitement pour les adultes atteints d’hypertension sans indications convaincantes pour des agents spécifiques

• Les choix recommandés en monothérapie sont les suivants :
  1. un diurétique thiazidique/de type thiazidique (grade A), avec des diurétiques à action prolongée de préférence (grade B);
  2. un bêta-bloquant (chez les patients de moins de 60 ans; grade B);
  3. un inhibiteur ECA (chez les patients non noirs; grade B);
  4. un ARA (catégorie B); ou
  5. une BCC à action prolongée (grade B).
  6. Les choix de SPC recommandés sont ceux dans lesquels un inhibiteur ECA est utilisé avec un BCC (grade A), un ARA est utilisé avec un BCC (grade B), ou un inhibiteur ECA ou un ARA est utilisé avec un diurétique (grade B).
  7. L’hypokaliémie doit être évitée chez les patients traités par un diurétique de type thiazidique en monothérapie (grade C).
• Des antihypertenseurs supplémentaires doivent être utilisés si les taux cibles de PA ne sont pas atteints avec la dose standard en monothérapie (grade B). Les médicaments d’appoint doivent être choisis parmi les choix de première intention. Les choix utiles comprennent un diurétique thiazidique/de type thiazidique ou un BCC avec : Inhibiteur ECA, ARA ou bêta-bloquant (grade B pour l’association diurétique thiazidique/de type thiazidique et BCC dihydropyridine; grade A pour l’association BCC dihydropyridine et inhibiteur ECA; et grade D pour toutes les autres associations). Il faut faire preuve de prudence lors de l’association d’un BCC non dihydropyridine et d’un bêta-bloquant (grade D). L’association d’un inhibiteur ECA et d’un ARA n’est pas recommandée (grade A).
• Si la PA n’est toujours pas maîtrisée par une association de deux médicaments de première intention ou plus, ou s’il y a des effets indésirables, d’autres antihypertenseurs peuvent être ajoutés (grade D).
• Les raisons possibles d’une mauvaise réponse au traitement (Tableau supplémentaire S6) doivent être prises en compte (grade D).
• Les alpha-bloquants ne sont pas recommandés comme médicaments de première intention pour l’hypertension non compliquée (grade A); les bêta-bloquants ne sont pas recommandés comme traitement de première intention pour l’hypertension non compliquée chez les patients de 60 ans ou plus (grade A); et les inhibiteurs ECA ne sont pas recommandés comme médicament de première intention pour l’hypertension non compliquée chez les patients noirs (grade A). Cependant, ces médicaments peuvent être utilisés chez les patients atteints de certaines affections comorbides ou en traitement d’association.

• Le traitement initial doit être un traitement à agent unique par un diurétique de type thiazidique/thiazidique (grade A), un BCC de dihydropyridine à longue durée d’action (grade A) ou un ARA (grade B). S’il y a des effets indésirables, un autre médicament de ce groupe doit être substitué. L’hypokaliémie doit être évitée chez les patients traités par un diurétique de type thiazide/thiazide en monothérapie (grade C).
• D’autres antihypertenseurs doivent être utilisés si les taux cibles de PA ne sont pas atteints avec la monothérapie à dose standard (grade B). Les médicaments d’appoint doivent être choisis parmi les options de première intention (grade D).
• Si la PA n’est toujours pas maîtrisée par une association de 2 médicaments de première intention ou plus, ou s’il y a des effets indésirables, d’autres classes de médicaments (comme les alpha-bloquants, les inhibiteurs ECA, les agents à action totale ou les BCC non dihydropyridines) peuvent être combinées ou substituées (grade D).
• Les raisons possibles d’une mauvaise réponse au traitement (Tableau supplémentaire S6) doivent être prises en compte (grade D).
• Les alpha-bloquants ne sont pas recommandés comme médicaments de première intention pour l’hypertension systolique isolée non compliquée (grade A); les bêta-bloquants ne sont pas recommandés comme traitement de première intention pour l’hypertension systolique isolée chez les patients âgés de 60 ans ou plus (grade A). Cependant, les deux médicaments peuvent être utilisés chez les patients atteints de certaines affections comorbides ou en traitement d’association.

• L’objectif du traitement de la PAS est un niveau de pression < 140 mmHg (grade C). L’objectif du traitement de la PAD est un niveau de pression < 90 mmHg (grade A). Ces cibles ont été établies à l’aide de la PA en cabinet.

• Il est recommandé que les patients hypertendus et les personnes normotendues qui présentent un risque accru de développer de l’hypertension consomment un régime alimentaire qui met l’accent sur les fruits, les légumes, les produits laitiers à faible teneur en matières grasses, les aliments à grains entiers riches en fibres alimentaires et les protéines provenant de sources végétales qui sont réduites en gras saturés et en cholestérol (approches alimentaires pour arrêter l’hypertension[DASH]63-66; tableau supplémentaire S5; grade B).

• L’hypertension coexiste souvent avec d’autres conditions qui influencent la prise de décision thérapeutique. La polypharmacie et les risques concurrents doivent être pris en considération avec soin.
• Les adultes atteints de diabète et de certaines formes de maladie rénale chronique (tableau 9) pourraient bénéficier de cibles de PA plus intensives (c.-à-d. PAS 130 mmHg ou 120 mm Hg).

Il y a eu un intérêt important dans le rôle potentiel des nouveaux traitements contre le diabète dans la prise en charge du risque cardiovasculaire chez les adultes atteints de diabète et d’hypertension. Ce sujet a été examiné et discuté par le HCGC lors de nos conférences de consensus de 2017 et de 2019, et aucune recommandation officielle n’a été élaborée pour l’utilisation d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) dans la prise en charge des personnes atteintes de diabète comorbide et d’hypertension. Cependant, la justification de l’examen de ce sujet est résumée ici. Il a été démontré que les SGLT2s améliorent la survie et les résultats cliniques chez les personnes atteintes de diabète de type 2, de diabète et d’insuffisance cardiaque, et de maladie rénale liée au diabète (DFG de 30 à 60 mL/min/m2). Des bienfaits sur les résultats cardiaques (notamment une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque) ont récemment été signalés dans l’essai Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (DAPA-HF), qui regroupait 4 744 patients atteints d’ICFEr, dont 58 % n’avaient PAS de diabète de type 2.

Bien que les SGLT2s semblent avoir des avantages cliniquement significatifs chez les personnes atteintes de diabète, de maladie rénale liée au diabète et d’ICFEr, les SGLT2s ne sont pas un traitement antihypertenseur approuvé et n’ont pas été inclus dans les lignes directrices d’Hypertension Canada comme traitement recommandé pour les patients atteints de ces affections. Cependant, Hypertension Canada reconnaît qu’il existe un rôle potentiel pour les SGLT2s chez les patients afin de réduire leur poids, d’améliorer l’hémoglobine A1C, de réduire légèrement la PAS et d’améliorer les résultats cardiovasculaires chez les patients présentant des comorbidités complexes.